王洪医生的科普号

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科武汉430022王洪，华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科武汉430022Email:wanghwh@126.com摘要目的探讨全关节镜技术治疗肩袖损伤的手术方法及其临床疗效。方法本组13例肩袖损伤患者均在关节镜辅助下，采用Anchor锚钉结合Orthocord线和PDS线修复损伤的肩袖，通过临床随访，采用美国肩肘外科医师(ASES)评分进行肩关节功能评估，观察其疗效。结果本组13例病例均获得随访，随访时间12~24个月，平均16.5个月。根据ASES评分标准进行评分，术后一年患者肩关节功能评分由术前的47.7±3.7分提升到87.8±1.1分，手术优良率为84.8%。结论全关节镜技术能够有效地修复重建肩袖，恢复肩关节功能，获得满意的临床疗效，是当前治疗肩袖损伤的较好地治疗方法。关键词：关节镜；肩关节；肩袖损伤；修复缝合锚钉TherapeuticeffectofArthroscopeintreatingrotatorcuffinjuryusinganchorsutureandOrthocordsutureWanghongObjectiveToexplorethesurguicaltechniqueandclinicaleffectofArthroscopeintreatingrotatorcuffinjury.Methods13casesofrotatorcuffinjuryaswereincludedinthestudy.AllthepatientsweretreatedwithanchorsutureandOrthocordsutureunderArthroscope．Inpreoperativeandfinalfollow-up，shoulderandelbowscoreMedicalAssociation(ASEs)wasusedforfunctiona1evaluationResultsAllthepatientswerefollowedup.Theaveragefollow-upwas16.5months,rangefrom12to24months.AccordingtotheASESrating,thepostoperativescoreatoneyearfollow-upwasimprovedto87.8±1.1from47.7±3.7(basalline,preoperative)．TheexcellentandgoodrateofASESscorewas84.8％.ConclusionsTheendoscopicsurgicaltechniqueisagoodmethodforthetreatmentofrotatorcuffinjury,whichcouldreconstructrotatorcuff,restoreshoulderjointfunction,andobtainasatisfactoryclinicalcurativeeffect.Keyword:arthroscope;shoulderjoint;rotatorcuffinjury;repair，anchorsuture引言近年来，随着影像学技术和关节镜技术的飞速发展，关节镜下治疗肩部疾患的报道越来越多；目前，肩关节镜手术包括肩峰下减压成型和肩袖修复术；肩关节病灶清除和小切口辅助下肩袖修复术；单纯肩关节镜下清创术等。肩袖损伤常见于中老年患者，约占肩关节各种相关病变的16．9％～40.3％[1]，可引起肩关节疼痛和严重的关节功能障碍，严重影响患者的生活质量。如何治疗肩袖损伤并重建肩关节功能，是临床医师面临的一个重要问题。随着临床医师对肩袖损伤的诊断和治疗认识的不断加深，其治疗方法也得以不断的革新，目前国内外采用关节镜技术治疗肩袖损伤的报道越来越多。我们于2009年至2011年对13例肩袖损伤患者行关节镜下采用Anchor锚钉结合Orthocord线和PDS线修复损伤肩袖，手术疗效满意，现汇报如下：1.资料与方法1.1一般资料本组男5例，女8例；年龄23~61岁，平均年龄42.3岁；左肩6例，右肩7例。术前病程为3个月至5年，平均28个月。8例患者无外伤史，5例患者有外伤史。患者术前的主要症状为肩关节疼痛、活动受限、抬举困难，疼痛弧（+）。术前均经正规保守治疗无效果。术前常规行X线、CT和MRI检查。X线检查提示A-H间隙距离变小，小于1.0cm9例，小于0.5cm4例；CT提示肱骨大结节骨赘形成10例；MRI检查均提示肩袖损伤、关节腔积液。1.2肩袖损伤关节镜下分型关节镜下，基于撕裂的形状和边缘的活动性，肩袖撕裂可分为四种类型：（1）新月形撕裂；（2）“U”形撕裂：是向内侧回缩的较大的撕裂，撕裂的顶点在关节盂水平；（3）“L”形撕裂：有沿着肩袖纤维方向的长轴裂缘和止点方向的横轴裂缘；（4）巨大的、回缩的、不能移动的撕裂：又可分为两种亚型：新月形和“L”形，前者往往撕裂范围更广，修补难度更大，需要间隙分离技术来获得撕裂缘的活动度。1.3手术方法本组病例均采用全麻，侧卧位或沙滩椅位。术前用记号笔标记出骨性标志（肩峰、喙突和锁骨），确定肩关节镜穿刺点（图1）。关节腔灌洗液位等渗生理盐水，每3L加入10、L肾上腺素2mg，维持术中灌注。图1.手术体位、肩关节骨性标志体表标记及手术穿刺点建立关节通道及探查：从肩关节后方“软点”(肩峰后外侧角向下2cm向内2cm)置入关节镜，首先顺行检查盂肱关节，盂唇及关节囊、肱二头肌腱等有无损伤；然后将关节镜置入肩峰下间隙，暴露肩峰下表面肩峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖损伤情况。本组病例肩袖损伤分型：新月形撕裂8例，“U”形撕裂2例，“L”形撕裂3例。本组病例均为II型肩峰，均行肩峰成形术。将关节镜置入肩峰下间隙，用刨刀刨除增生的滑囊、滑膜组织；再以磨钻去除肩峰前外侧增生的骨质；用等离子电刀烧灼止血，行肩峰成形术，扩大肩峰下间隙。然后，根据肩袖损伤的类型，选择不同的修补方法以锚钉固定。确定肩袖足印并新鲜化，垂直足印的方向拧入Anchor锚钉，用锚钉尾端的缝线结合Orthocord线和PDS线编织缝合，修复损伤的肩袖（图2）。术毕置引流管1根，术后常规肩关节支具固定制动；术后12~14d伤口拆线。图2.手术过程示意图：a.肩峰下成形，b.肩袖footprint新鲜化，c.置Anchor钉，d-f.肩袖缝合。1.4术后康复功能锻炼术后第一天可立即开展患肢被动旋转活动。要最大限度的减小锻炼对修复部分的压力，术后6周内不能进行患肢高举过头的动作。6周后，去除悬吊带固定，开始患肢被动伸展过头活动，于仰卧位进行屈曲伸展，也可在坐位时利用绳子和滑轮配合。同时还可以开始进行内旋伸展运动。术后12周开始肌力训练，包括肩袖，三角肌，肱二头肌以及稳定肩胛的相关肌群。在患肢力量允许的情况下可以开始主动活动。但是在术后6个月内，不可以开展需要肩关节角加速度的运动，比如患肢高举过头的运动（网球，棒球，高尔夫球等）。1.5手术疗效评估采用美国肩肘外科医师(Americanshoulderandelbowsurgeons，ASES)评分[2]进行肩关节功能评估。ASES包括自我评估和临床医生检查评估两部分。自我评估采用疼痛视觉模拟(visualanaloguescale，VAS)及不稳定评分，共20分。临床医生检查评估包括：活动(20分)、肌力(20分)、运动范围(20分)体征(20分)，满分为100分，分数越高表明肩关节功能越好。本研究中，我们分别在术前和术后1年时对患侧肩关节功能进行评价；根据ASES评分结果，将90～100分定为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差，计算优良率。结果本组13例病例均获得随访，随访时间12~24个月，平均16.5个月。根据ASES评分标准进行评分，术后一年患者肩关节功能评分由术前的47.7±3.7分提升到87.8±1.1分，，手术前后关节功能评分有显著性差异，P<0.05；本组患者治疗后综合得分评估：优6例，良5例，中1例，差1例，优良率为84.8%。附典型病例（图3）图3典型病例。关节镜下anchor钉修复肩袖损伤。a.术前MRI示肌腱部不连续，局部断裂；b.术中镜下所见肩袖撕裂；c.术中置入anchor钉修复肩袖；d.术毕肩关节支具制动；e-f.术后肩关节正侧X线示锚钉置入位置，肩关节结构恢复正常。讨论肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱在肱骨头解剖颈处所形成的袖套样结构，是支持和稳定肩关节的重要结构。盂肱关节面较平而浅，肱骨头球状关节面是盂肱关节面的3倍，这就决定了盂肱关节具有很大的活动度，而关节囊和关节周围韧带相对比较薄弱，肩袖是稳定盂肱关节的主要结构。肩袖另一个作用就是维持一个所谓的密闭关节腔，有助于保持滑液营养关节软骨和预防继发性骨关节炎[3]。肩袖撕裂损伤是肩部功能障碍的主要原因，其病因主要有两种学说：退变和外伤学说以及肩峰撞击学说。肩袖损伤的治疗对肩关节功能的回复影响很大；近年来，肩袖损伤越来越引起临床医生和患者的重视。正确诊断，及时处理，术后系统的康复锻炼是取得满意疗效的基本条件；反之，未尽早得到合理有效的治疗，最终会导致肩袖性关节病，出现关节不稳定或继发性关节挛缩症，导致关节功能的病废[4]。早期诊断是保证治疗效果的基础和前提。由于肩袖损伤的复杂性，给临床诊断肩袖损伤带来一定困难。肩袖损伤的诊断主要依靠患者的症状、体征及影像学检查。主要的症状为疼痛，一般为间歇性，夜间疼痛明显；疼痛区域分布在肩峰前外侧及三角肌区。主要体征为肩峰前下方和大结节之间的间隙压痛，疼痛弧征阳性和撞击试验阳性率较高。影像学检查包括肩关节正侧为X线片、肩关节CT和MRI。正常肩峰-肱骨头（A-H）间距的范围是1-1.5cm，＜1cm为狭窄，＜0.5cm提示有广泛性肩袖撕裂。CT检查不仅能够清晰显示骨性盂唇撕裂及肩袖钙化，而且能够显示肌肉萎缩和脂肪浸润的程度。MRI具有无创、软组织分辨率高、可以清晰显示冈上肌腱形态、肩关节韧带损伤、盂唇损伤、滑膜炎症等，是评估肩袖损伤最重要的检查手段。此外，MRI对脂肪浸润和肌肉萎缩程度定量测量和评估也更为准确。关节镜检查时一种有创性检查，被认为是目前诊断肩袖损伤的“金标准”，主要用于复杂性肩袖损伤的诊断，但是不作为常规检查[5]。目前的治疗方法包括保守治疗、手术治疗。保守治疗适用于肩袖部分损伤、年龄较大的无症状巨大肩袖撕裂。包括休息、肩关节支具外固定制动、药物治疗以及理疗等。对于疼痛剧烈患者，可行肩峰下间隙封闭治疗，疼痛缓解后做被动功能锻炼。对于年龄较大、无症状巨大肩袖撕裂是保守治疗还是手术治疗，目前仍有一定的争议性。Lehman等[6]发现无症状的肩袖损伤，其撕裂程度随时间推移无明显变化，这可能是因为无症状患者的损伤肩袖在运动时仍能保值力矩的平衡，因此提出了“有功能的肩袖损伤”的概念。Liem等[7]也认为，对于1或2级关节面侧的部分肩袖撕裂，可以不作肩袖修补，仍能获得95%的优良率，几乎不会发展至全层撕裂。一般认为，若经3个月左右保守治疗，症状无明显缓解，可考虑手术治疗。肩袖损伤手术治疗的目的：1）阻断疾病发展的过程、解除疼痛、改善关节功能；2），扩大间隙、去除撞击因素；3）重建肩袖的力学平衡，使其可维持肩关节的稳定；4）有效固定肌腱断端，为肌腱止点处的生物学愈合创造理想环境[8-10]。肩袖损伤的手术治疗历经切开重建、关节镜下辅助小切口切开重建以及全关节镜下重建的过程。对于大的和巨大的肩袖撕裂，由于冈上肌腱回缩、粘连、滑囊瘢痕化，是开放手术的适应症；但开放手术由于关节腔内病变无法明确、创伤较大、术中损伤三角肌起点，术后肩关节僵硬发生率高等缺点，需严格掌握其手术适应症，谨慎行开放手术。与传统切开手术比较，关节镜辅助下小切口治疗肩袖损伤优势明显，患者痛苦较小，术后肢体功能更好；但小切口显露有限，不利于全面检查和手术操作，且容易造成三角肌损伤；与全肩关节镜手术治疗肩袖损伤相比，术后疼痛较明显，但两种治疗方法在肩关节活动范围、肩关节功能评分、病人满意度及术后并发症方面，疗效基本相同[11]。全关节镜治疗肩袖损伤因其“康复更快、疼痛更轻微、更少的皮肤软组织损伤及能够同时治疗关节内损伤”等优势而倍受推崇[12]。而且关节镜手术具有诊断和治疗双重作用，在发现问题的同时解决问题。同时，肩关节镜手术由于对肩关节周围组织干涉少，尤其不需要切开三角肌，患者可以在手术后早期进行功能锻炼，有利于患者的康复。治疗时应根据患者年龄、撕裂肩袖退变程度、是否伴有其他肩部疾病及对生活质量的要求进行综合考虑[13]。目前，关节镜手术已成为治疗肩袖损伤的首选，缝合方式包括单排缝合、双排缝合。单排或双排修复肩袖损伤，何种术式更好，目前还存在争议。与单排修复相比，双排固定技术不仅增加了固定强度，同时使肩袖肌腱断端与肱骨大结节的接触面积大大增加，更有利于腱骨愈合，双排固定术后的肩袖再撕裂率更低[14,15]；但双排固定修复需要更多的内植物并花费更长的手术时间，且没有进一步的临床研究证据支持双排固定技术可获得更高的组织愈合率和更佳的关节功能恢复，使双排固定技术的优势更多停留在理论上[16]。李众利等[17]认为双排固定技术短期疗效令人满意，但增加了更多的内植物和手术困难，其长期疗效有待于进一步临床观察；对单、双排固定的确定性比较还需多中心、大样本的临床随机对照观察。本组13例肩袖损伤病例我们均采用关节镜下单排缝合，术中采用Anchor锚钉结合Orthocord线和PDS线修复损伤肩袖，所有病例辅助行肩峰下减压术和肩峰成形术，术后一年随访证实肩关节镜下单排缝合技术能够有效治疗肩袖损伤并恢复肩关节功能。肩袖损伤术后效果与肩袖撕裂大小、冈上肌回缩程度、组织的质量和炎性情况密切相关，肩袖撕裂越小，术后疗效越好。对于小的和中度的肩袖撕裂，关节镜手术治疗效果较好，手术后疼痛明显缓解，肩关节功能恢复满意。此外，术中应注意控制肩峰下减压的程度，减压是否到位直接影响术后手术效果；不能单纯把肩关节修复起来，同时还做肩峰下成形、减压，因为很多患者的症状都与肩峰下撞击有关；只有这样才能达到一个很好的治疗效果。此外，肩关节镜术后康复也非常重要。因为肩袖退变，其附着点血供不是很丰富，容易出现不愈合，不愈合又可能出现再撕裂，因此，临床康复早期（术后一个半月内），我们不做肩关节上举，一个半月后软组织修复后我们可以做肩关节上举活动；术后正确的康复功能锻炼是获得良好手术效果的重要保证。微创技术是当今外科手术发展的主流方向，肩袖撕裂的修补术正逐渐由开放手术转向关节镜下微创手术；随着新技术、新器械和新理论的提出和应用，全关节镜技术修复肩袖损伤手术技术也日臻成熟，因其创伤小、疼痛轻、恢复快、术后功能好、易于被患者接受等优点，已经被国内外关节外科医生所推崇。随着锚定缝合技术的改进以及关节镜技术的不断发展，关节镜用于肩袖撕裂的修复已经进入了一个新的时代。但是,全关节镜下治疗肩袖损伤手术操作难度较高，关节镜医生需要积累大量临床经验才能胜任该手术操作，学习曲线长，不利于在基层临床推广应用，应量力而行。

臀肌挛缩症的常规治疗是手术，切口大，影响美观。我们开展关节镜下治疗切口小，疗效可靠。目前我们已完成200多例的关节镜手术术前不能翘二郎腿手术中两个小切口缝合切口 术前计划手术后功能恢复能翘二郎腿

关节镜是一种微创手术设备，由成像系统和镜下手术器械组成，手术时将特制的摄像镜头放置在关节间隙内，可以直视关节内的病变情况，作出准确的诊断。如发现病损，则在孔内放置手术器械，作出相应处理。关节镜可看到关节内几乎所有的部位，比切开关节看的更全面；而且图像经过放大，比切开关节看的更准确。关节镜手术的皮肤切口很小（约0.5厘米），术中出血和创伤小，术后痛苦小，伤口愈合和功能康复快，是真正意义上的微创手术。关节镜的适用范围很广，髋、膝、踝、肩、肘、腕等大关节，甚至指关节都可以做关节镜手术。它既可以用来诊断，也可以用来治疗；它既可以治疗关节炎等慢性病，也可以治疗骨折等急性创伤；它还可以用于关节外的手术，比如取内固定等。目前应用关节镜治疗最多的是膝关节和肩关节，骨性关节炎、关节游离体、半月板损伤、肩周炎等是最常见的适应症。由于普通百姓生活水平提高，体育运动成了日常生活的一部分，运动创伤越来越多，在这方面关节镜也大有可为。我国已步入老龄化社会，关爱老人，让老人安享晚年是我们每一个人的心愿，但膝关节炎、肩周炎等疾病给许多老年人带来了极大的痛苦，也给家庭增添了很大的负担。关节镜手术是治疗这些疾病的有效方法，可以明显减轻患者的疼痛，改善关节功能。因此，关节镜技术一定会有广阔的发展前景，造福于广大群众。 关节镜可以治疗的疾病1膝关节：① 骨性关节炎② 关节损伤：半月板损伤、前后交叉韧带损伤、内外侧副韧带损伤、关节内骨折、髌骨半脱位、软骨损伤、游离体③ 关节僵硬④ 滑膜炎：类风湿性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、滑膜软骨瘤病2. 肩关节：盂唇损伤、肩袖损伤、肱骨大结节骨折、肩峰撞击综合征、肩关节游离体，肩关节习惯性脱位3. 踝关节痛：滑膜炎、游离体4. 髋关节：股骨头坏死（早期）、骨性关节炎、游离体、滑膜炎5. 肘关节：僵硬、游离体、滑膜炎6. 腕关节：软骨损伤、关节内骨折、滑膜炎骨性关节炎 1 什么是骨性关节炎？ 骨性关节炎是一种由于多种原因引起的关节软骨退行性变和消失，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起关节疼痛、僵硬畸形和功能障碍。原发性骨性关节炎病因不明，多发生于50岁以后，女性多余男性，继发行骨性关节炎是指在其他各种病因或者疾病的基础上诱发的病变；反复使关节劳损的人群是患骨关节炎的高危人群。骨性关节炎的典型表现为关节开始活动时关节疼痛明显，稍活动后疼痛减轻，然而负重和关节活动过多时，疼痛又会加重。检查受累关节可有轻度肿胀，活动关节时有磨擦声或喀喇声，病情发展严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。2 骨性关节炎的主要临床表现为：疼痛、肿胀、晨僵、畸形、弹响、关节绞锁、活动受限。3 骨性关节炎的治疗：患有骨性关节炎是，一般病理学的改变不可逆转，但适当的治疗可达到阻断恶性循环、缓解症状、延缓病变发展的目的。4 骨性关节炎的治疗 A 非药物治疗 无症状或者症状轻微者 B 药物治疗 症状明显者 C 手术治疗 （包括关节镜手术治疗和关节置换治疗）经保守治疗效果不佳者。5 关节镜治疗骨性关节炎的优越性 ：关节镜手术是一种微创手术，具有安全、损伤小、手术时间短、术后恢复快等特点。同时关节镜手术治疗对于相当一部分患者，可以明显延缓该病的进展，术后能明显缓解关节的症状，而且费用较关节置换显著降低。关节镜下处理主要包括一下步骤： ①关节镜下关节腔清理术：该手术能清除关节增生滑膜、关节腔内游离体及炎性介质。能磨去骨赘，恢复关节面的平整，改善关节内环境，阻断关节炎的恶性循环，防止软骨进一步破坏。 ②关节镜下钻孔减压术：可降低骨内压，有效消除膝部疼痛，并能延缓关节退变的进程。③关节镜下微骨折器治疗及软骨移植：由于膝关节骨性关节炎的主要病变为软骨损伤，对于软骨缺损较大的患者，可行关节镜下微骨折器治疗及软骨移植，对软骨缺损处使用微骨折器治疗能促使纤维软骨的形成，而关节镜下自体软骨移植能有效改善症状，对膝关节骨性关节炎具有肯定疗效。膝关节损伤半月板损伤表现：多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍，内侧或者外侧关节间隙有压痛，严重者不能行走。急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，部分病人有“交锁”现象，慢慢活动后才能“开锁”，“开锁”后又能活动，有的患者关节腔内有少量的积液，而且在膝关节屈伸时有弹响。为什么必须做及不做的后果 1. 除半月板边缘部分损伤后除与关节囊相连的边级部分从滑膜得到一些血液供应可以自行修复外，其他部分因缺乏血液供应破裂后不能自行修复。2. 损伤的半月板除可以引起关节肿痛、积液外，还可以引起“交锁”和弹响症状，甚至可以引起关节屈伸活动受限。同时破裂的游离缘可以被牵拉，使半月板撕裂加大。3. 损伤的半夜板长期与关节软骨的摩擦，易导致关节软骨的损伤，后期可以导致创伤行关节炎。关节镜的应用 ：关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分，对于盘状半月板可以行成形术。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少创伤性关节炎的发生。关节镜手术创伤小，恢复快，且较开放性手术能保留更多的未破裂部的半月板。术后关节表面不遗留大的手术疤痕，同时可以早期进行关节功能锻炼，关节不易发生僵硬。1.膝关节韧带损伤：（1）膝关节的内侧及外侧，各有一条侧副韧带，膝关节之中，有前后交叉如十字的前交叉韧带和后交叉韧带。膝关节不论伸直或屈曲，前后十字韧带均呈紧张状态，前十字韧带可防止胫骨向前移动，后十字韧带可防止胫骨向后移动。这四条韧带中如有一条扭伤，断裂或松弛，即可影响膝关节的稳定性和生理功能。（2）韧带损伤都有外伤病史。以青少年多见，男性多于女性，以运动员最为多见，受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或膝关节处出现肿胀，疼痛与积液（血），膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直，或屈曲。晚期可以出现关节错动、走路不稳，运动水平下降，许多单膝运动不敢做，或易再次受伤。（3）.交叉韧带损伤后不能自行修复，并且长期的关节反复错动易致半月板及关节软骨的损伤，引起创伤性关节炎。（4）关节镜下前后交叉韧带重建具有创伤小，恢复快，关节不易僵硬，并且由于关节镜下定位更准确，重建后的交叉韧带更能模拟正常韧带的功能，故较开放性手术效果更佳，同时术后关节部位的疤痕更小。关节僵硬 ：常见于膝关节、肘关节（1） 根据伤病是否累及关节本身，可将关节损伤的原因分为内源性和外源性两类。内源性是指有关节内因素造成的僵硬，包括关节内骨折和脱位、各类关节炎所致的关节软骨破坏，滑膜炎等；外源性是指由关节囊、韧带挛缩、瘢痕组织增生以及异位骨化的阻挡等关节外因素所致关节活动受限，包括关节外骨折，异位骨化，烧烫伤等.（2） 对于外源性关节僵硬只需作单纯关节外松解术，切除关节周围的异位骨化骨、骨赘以及挛缩的关节囊和部分次要的韧带。术中一般可将肘关节活动度恢复至接近正常，且手术对关节稳定性影响小，术后无需外固定，即可行关节屈伸锻炼，以巩固术中获得的关节活动范围。对于内源性肘关节僵硬的治疗，除了上述关节外松解外，还需切除关节内的瘢痕粘连带，同时需固定关节内骨折块。（3） 用关节镜进行内源性关节僵硬的松解较开放性手术有着显著的优点，其一，切口小；其二，关节内瘢痕组织能够切除更彻底：其三，关节内的骨折块可以在关节镜下进行复位固定，关节镜直视放大下骨折块复位更能接近解剖复位。其四，关节镜松解后由于创伤较小，患者能更早进行关节功能锻炼，故能更多地保留松解的效果。其五，由于关节镜手术切口小，故术后关节部位无明显疤痕形成。① 滑膜炎：当关节内部存在某种刺激物的时候，不论是细菌性、物理性或是化学性的刺激物，滑膜就会首先发生反应，引起充血和水肿，并且渗出液体，使关节囊膨胀，表现出关节肿胀。久而久之，便成了慢性滑膜炎。其主要表现关节充血肿胀，疼痛，渗出增多时，关节积液，活动下蹲困难，功能受限，甚至可以致关节僵硬。包括类风湿性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、滑膜软骨瘤病等。② 由于滑膜炎反复致患膝肿痛积液，久之，患侧下肢可以出现肌肉萎缩，有些滑膜（如类风湿性关节炎）可以向关节面的软骨侵蚀，从而破坏关节软骨，有些滑膜（如色素绒毛结节性滑膜炎）可以向周围软组织及软骨面侵袭。故经保守治疗后反复发作的关节肿痛、积液，以及后期所致的关节僵硬需行手术治疗。而关节镜手术治疗无疑是最佳选择。③ 关节镜手术治疗滑膜炎优点：1.与开放性手术相比，切口更小，术后切口疤痕小，术后更美观； 2.由于关节镜可以将病变放大20倍，因此可以将病变滑膜切除更彻底，从而可以减少复发可能。3.关节镜手术后关节可以早期锻炼，可以更好预防关节僵硬。肩关节一，肩痛的原因有：1. 首先肩以外的因素可以引起肩痛；2.系统性疾病也可以引起肩痛，如类风湿性关节炎、风湿性关节炎，肩痛可以是首发症状，也可以与其他关节疼痛同时存在；3. 肩部病变本身所引起的疼痛，如肩部肿瘤，肩部炎症（化脓性关节炎、冻结肩、钙化性肌腱炎等），损伤（如骨折、肩峰撞击综合征、肩袖撕裂、肩盂肱损伤、二头肌腱炎或断裂、肩锁关节损伤及脱位等）等很多原因。因此，肩痛不等于“肩周炎”，一定要找专科医生确诊后再治疗，以免延误病情。二，“肩周炎”是指什么？“肩周炎”到诊断用法比较混乱，大体上有三个含义：一是肩痛，诊断不清，太过笼统，一个不求甚解的诊断，这在目前国内还相当普遍。二是指引起肩关节功能障碍的疼痛症候群，即广义的“肩周炎”，目前应用已越来越少，而被更准确的诊断名词所代替，如肩袖撕裂、钙化性冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱腱鞘炎、喙突或喙肱韧带炎、冻结肩、肩锁关节炎、肩胛上神经卡压征、肩峰下撞击征等具体定位、定性名词。第三是单指“冻结肩”。三，所有肩关节疼痛、活动受限均可行关节镜手术（包括的肩周炎疾病），我们可以做的手术（盂唇缝合，肩袖的缝合修补，游离体取出，肩峰成型，肩关节脱位，肩部软组织的钙化切除等）髋关节（引起髋关节疼痛的某些疾病）骨性关节炎、股骨头坏死（早期）、盂唇撕裂、髋臼撞击综合征、滑膜炎、小儿PERTHE’S 病滑膜切除 、股骨头钻孔减压、盂唇缝合修复腕关节、肘关节、及踝关节滑膜炎、关节僵硬、游离体、骨性关节炎、关节内骨折

第一阶段康复训练（术后0-2周）以减轻术后疼痛，控制术后肿胀与渗出为重点1.踝泵练习 尽可能多做 有利于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓。每次30下，每天3次。2.股四头肌等长练习3.压膝运动：术肢踝后垫软枕，使膝关节后侧关节囊绷紧，膝关节主动下压。交叉韧带重建术后的康复4.活动髌骨： 用拇指和食指固定髌骨，上下左右推动。交叉韧带重建术后的康复5.直腿抬高练习股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，术后第1天开始尝试直腿抬高。每次10-30下，每天3次。髌腱（骨-腱-骨）重建前交叉韧带患者，如髌腱切口处疼痛明显，可术后2-3日再进行上述练习，且次数减半。6.患膝关节30度内的屈伸功能锻炼：每天3次，每次10-15下7.侧抬腿练习：每次10-30下，每天3次。组间休息30秒。8.后抬腿练习每次10-30下，每天3次。组间休息30秒。出院指导出院后的功能锻炼3周后膝关节活动60度以内，4周后行膝关节的屈伸锻炼90°以内。 重复住院期间的锻炼，增加锻炼的次数，促进肌肉力量的恢复。6周膝关节活动到120度。8周可戴支具部分负重。术后12周，可去支具行无痛地上训练。可正常行走，但不能跑跳。 可开始进行蹬自行车训练（固定的）。提高下肢灵活性，无痛且很好控制下阶梯训练。半年后可进行深蹲活动。一年后可参加各种活动，但剧烈活动时戴护膝。

王洪 杨述华邵增务 孟春庆 段德宇 李艳军 张青松 严力军 杜靖远后交叉韧带(posterior cruciate ligament, PCL) 是膝关节中最强的韧带, 其断裂多见于高能量损伤。PCL损伤后导致膝关节后向不稳,继而引起膝关节炎，从而损伤关节功能。近年来临床报道显示膝关节PCL损伤的发病率呈上升趋势[1]。因此对膝关节PCL损伤, 特别是伴发其它损伤者应积极手术治疗。作者自2004年4月采用自体腘绳肌腱单束重建PCL, 可吸收螺钉解剖位固定。现将治疗结果报告如下。1 临床资料与方法1. 1 一般资料 本组共25例, 其中男18 例, 女7 例; 年龄为18 ～49岁, 平均31.22 ±7.56岁；均为单侧损伤, 左膝11例, 右膝14例。本组患者均有明确外伤史, 其中车祸撞击伤12例, 重物砸伤8例, 运动损伤5例。治疗时间在伤后3～24周, 平均8.35 ±3.72周。入院时主诉关节不稳20例, 疼痛18例,关节肿胀15例。入院体检所见: 关节活动部分受限21膝, 浮髌试验阳性19膝。下垂试验阳性22膝, 股四头肌主动活动试验阳性18膝, 90°位后抽屉试验均为阳性, 其中3 +不稳定16膝, 2 +不稳定9膝。内翻试验阳性12膝, 前抽屉试验阳性2例。1.2 手术方法1.21 移植物的获取及准备：自同侧胫骨结节下内侧行3～4cm直切口, 显露鹅足腱,翻开缝匠肌腱膜, 显露半腱肌腱和股薄肌腱, 分别将肌腱游离端套入肌腱剥离器, 屈膝90, 牵拉肌腱游离端, 上推剥离器, 于腱腹交界部切断, 取出肌腱, 去除残留肌组织, 肌腱长度约260～320 mm（图1）。将取下的半腱肌腱、股薄肌腱各折叠为两股, 用爱惜康5号不可吸收线编织线缝合两端约3cm段, 测量移植腱直径, 其直径一般为7.0～8.0 mm, 长度约为120 mm。对折后的另一端用爱惜帮康2号不可吸收线编织线套住移植物对折端，用美蓝在此端3cm处作标记。肌腱在80N的预张力下牵拉20分钟。1.22 关节镜入路：标准的前外、前内入路。1.23 骨隧道的制备：用气化刀修整PCL残迹, 在不影响视野及操作的前提下尽量多保留原PCL残迹及其包绕的滑膜, 经髁间窝置入剥离器, 适当剥离后关节囊。先从外侧入口置入股骨止点定位器于股骨髁间窝内侧壁, 左膝1∶30～2点, 右膝10点～10∶30, 距软骨缘6～9 mm位, 自股内侧髁钻入导针, 沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道，深度为3cm，随后用4.5mm空心钻钻穿（图2）。再从前内侧入口将胫骨止点定位器置于胫骨后窝, 关节线平面下1cm处, 自胫骨结节平面前内侧2cm呈45°角打入导针, 沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道。1.24 移植物植入及固定：用双股钢丝从胫骨隧道出口送入关节腔内（图3），从外侧入口用抓钳将双股钢丝引出,将编织缝合端的4股缝线引入双股钢丝内，随后用双股钢丝从胫骨隧道将4股缝线拉出，拉紧4股缝线将移植腱导入关节内，再慢慢进入胫骨隧道内。用带孔导针从前外侧入口插入股骨隧道，将双股牵引线插入导针孔内，抽出导针将双股引线带出，提拉双股引线将移植腱引入股骨隧道至标记线。在股骨隧道与肌腱间隙,在上缘平行隧道插入导针, 沿导针向股骨隧道拧入挤压螺丝钉, 至平骨隧道关节内口平面, 持续牵拉移植腱下端,伸屈膝关节5～6次, 于屈膝70°位在作前抽屉试验时进一步拉紧移植腱下端,自胫骨隧道外口平行于隧道插入导钉, 沿导针向胫骨隧道拧入挤压螺丝钉, 至平骨隧道关节内口平面, 再将移植物胫骨端或其牵引线与鹅足腱残端拉紧缝合。最后检查重建PCL的位置、张力和固定稳定性（图4）。1.25 复合韧带损伤的处理: 对于合并新鲜的半月板损伤均采用气化刀修整。对于合并前交叉韧带损伤,可同时重建;对于合并陈旧的后外复合体损伤,则同时行重建术。1.26术后处理:术后24～48 h 拔除引流管。术后第二天开始进行直腿抬高功能锻炼,每次15 s,每日60～100 次。各向被动活动髌骨,每日10～20 次。伸膝位支具制动,术后四周开始主动屈膝功能锻炼,开始 0°～90°的活动范围。术后6 周必须主动屈膝> 90°。12 周弃支具完全负重。1.27 膝关节功能评定与统计学分析：患者入院、随访时记录关节活动度、后抽屉试验不稳定程度, 按Lysholm膝关节功能评分和国际膝关节文件编制委员会( International Knee Documentation Committee, IKDC) 标准评定膝关节功能。采用SPSS12.0软件进行统计学分析, 将术前、术后随访时的计量资料行配对t检验, 非计量资料采用Wilcoxon成对资料比较。2 结 果2. 1 早期结果25例病人( 25膝) 经关节镜检查均证实为PCL 断裂, 其中2膝伴前交叉韧带断裂, 1膝伴后外侧角损伤, 9膝伴外侧半月板破裂, 3膝伴内侧半月板损。9例行半月板部分切除, 3例行半月板次全切除；2例同时采用四股腘绳肌腱(取对侧) ACL重建术；1例重建膝后外侧角。所有伤膝均关节镜下采用腘绳肌腱单束重建PCL。本组病例均未发生血管神经损伤、感染等并发症, 术后4周关节活动度均达90°。2.2 随访结果本组术后早期均未发生严重并发症。术后随访10～24个月, 平均18个月, Lysholm膝关节功能评分由术前35～60分(平均44.84分) , 提高至随访时70～90分(平均77.80分) (P < 0. 01) 。国际膝关节文件编制委员会( IKDC) 综合评定由术前异常(C级) 10例、显著异常(D级) 15例, 改进为随访时正常(A级)8例、接近正常(B级) 15例、异常(C级) 2例( P = 0. 0000) 。25例患者中, 20例恢复伤前运动水平,5例运动水平较伤前减低。指标例数术前随访t值P值关节活动度2585.72±13.20126.04±14.53-10.26疾病的可能, 其价格昂贵, 病人难以负担。腘绳肌腱移植的优点：①有较大的肌腱横截面积；②较容易取得移植物；②手术切口较小；④供区并发症少。所以腘绳肌腱是后交叉韧带重建供体的比较理想的选择。因为膝后关节囊紧邻血管, 建立胫骨隧道时需特别小心, 应在屈膝90°位进行操作, 导针突破后侧骨皮质后立即停止, 稳定定位器, 将导针退出,空芯钻沿导针钻入, 至后侧骨皮质应减慢钻速, 并用定位器头或剥离器保护。术中坚实的移植物固定是手术成功的关键之一，而挤压螺钉是BPTB的标准固定方式, 此种固定为韧带关节内止点的解剖位置固定, 以保证重建韧带的刚度。另外可吸收螺钉逐渐在体内吸收避免了二次手术或者金属异物在体内造成的不适感，同时这种固定不会影响患者再次行MRI检查。Noyes等[7]的研究表明挤压螺钉的解剖位固定优于“U”形钉的皮质骨外固定。本组25膝中, 全部采用可吸收挤压螺钉。通常可吸收挤压螺钉的直径应与骨隧道相同或大于骨隧道，而腘绳肌腱应该有足够的长度以及一定的直径，尤其折叠后的长度越长越好。通常其长度不小于12cm，直径7.0－8.0mm的腘绳肌腱可以满足PCL重建的要求，这可以使腘绳肌腱充满股骨、胫骨隧道全长, 增加骨与移植腱的接触愈合界面。挤压螺钉解剖位置固定后, 再将移植物胫骨端或其牵引线与鹅足腱残端拉紧缝合, 以形成复合固定。在后交叉韧带重建手术中,必须要重视复合韧带损伤的治疗。距统计,40 %～60 %的后交叉韧带损伤都合并膝后外复合体的损伤。如果忽视了膝后外复合体的治疗,膝后外旋转不稳定会使重建后的后交叉韧带移植物承受过大的负荷,失效率会非常高[9]。本组病例中,对复合的损伤进行相应的处理，均获得了良好的早期疗效,术后后外旋转抽屉试验及0°位内翻应力试验阴性或1 + ,后外不稳定消失。总之,关节镜下单束重建后交叉韧带手术的早期疗效令人满意,但仍需要长期及大量病例的观察。虽然腘绳肌作为PCL重建的移植物可能在骨隧道中融合较慢且可能伤及隐神经，但是腘绳肌腱强度高、横截面大、并发症少,是后交叉韧带重建手术的理想移植物。另外可吸收螺钉逐渐在体内吸收避免了二次手术或者金属异物在体内造成的不适感，同时这种固定不会影响患者再次行MRI检查。后交叉韧带重建时,应注重复合韧带损伤,特别是后外复合体的治疗。

我的工作时间：1.周一到周四在骨科（综合楼）东3搂病房工作，9点钟之前在病房查房，在这段时间可在病房找到我。2.9点钟之后在手术室做关节镜手术，每天3-4台手术，下午4点多钟回病房。这时可在病房找到我。3.周五在门诊看门诊。看病在门诊就诊。病房电话：027-85726439 9点之前打可找到我。病人就诊须知：1.周五看门诊的病人可周五入院，一般周一安排手术。周六和周日照常做各项检查。2.周六和周日入院的病人周二手术。也可按排周一手术，是情况而定。3.周一到周二入院的病人可周三周四手术。4.周三入院的病人，9点之前进来可排周四手术，之后入院的病人，如要我手术，只有下周手术。5.其他等不到周五看病的病人可以在9点之前到骨科东三楼病房找我看病，复查的病人周五看门诊。

片花配音：幸福的新娘 心中却有着淡淡的愁云采访吴丹：高跟鞋几乎没办法穿配音：小小的扭伤 疼痛却持续半年之久采访方阿姨： 疼得我都不能走路配音：扭伤之后 到底该如何紧急处理采访：制动非常关键配音：《脚踝扭伤不是小事》，健康节目即将播出《脚踝扭伤不是小事》，健康节目正在播出1. 配音：即将做新娘的吴丹这几个月以来，一直幸福地为婚礼忙碌着。可有一件小事让吴丹对自己的婚礼梦想一直有些许的担忧。采访吴丹：这么高的高跟鞋要站一天，我真不知道自己是不是吃得消。可是不穿高跟鞋，婚纱的美丽就要大打折扣。2．配音：就在半年前，和同事们进行的羽毛球比赛中，吴丹为了奋力接一个后场球，摔倒了，整个人被摔出了球场。采访吴丹：当时就站不起来了，同事们把我扶到场边坐下以后，一看脚踝那里就肿得像个包子了。同事送我回家以后，我觉得越疼越厉害，赶紧上了医院。3．配音：医院拍的片子让吴丹悬着的心放下了。采访吴丹：医生说没有骨折，软组织损伤，不过还是得要休息。所以我前后大概请了两个星期病假，在家里休养。没想到过了半年了我现在根本不敢再去打球，或者运动了，高跟鞋也几乎没办法穿，疼。就是穿平跟鞋走路时间一长也会有酸疼的感觉。过了这大半年，小小的一次扭伤居然还好不了。4．主持人：吴丹的例子再一次应证了那句老话：伤筋动骨一百天。像她这种脚踝扭伤是年轻人在运动中一种常见的运动伤害，按理说是很容易康复的。而吴丹的情况却变得比较麻烦，她的问题到底出在哪里呢？今天我们就特别请来王洪教授就吴丹的病例给我们讲讲脚踝扭伤之后该如何进行康复治疗。5．主持人：王教授您好专家：主持人你好。6．主持人：吴丹没有骨折，只是软组织损伤，而且她也这么年轻，应该是很容易康复的，为什么脚踝扭伤过了半年都还没有好呢？专家： 解释软组织损伤是怎么一回事，软组织损伤和骨折损伤对人体伤害的比较。 强调软组织损伤需要同样认真的对待，不能轻视。讲讲临床上这样的离子很多，说明吴丹只是一个普通的病人。7．主持人：看来软组织损伤的危害还是挺大的，不能小瞧了它。专家：很多人认为，扭伤没有骨折，只伤到了韧带，或者软组织损伤，没有关系。其实这样的扭伤更麻烦。因为大家都忽视了它可能造成的伤害。包括很多医生都没有意识到这个问题。普通来说，韧带的修复至少需要一个半月。很多人在刚刚扭伤之后的紧急处理不得当，或者康复治疗不正确，都可能造成像吴丹这样长时间不能治愈的问题。8．主持人：看来吴丹的第一个错误是轻视了自己的软组织损伤，其实她在扭伤之后做的紧急处理也有一些问题。9．配音：有经验的同事当时就把毛巾用冷水打湿给吴丹敷上了。采访吴丹：扭伤的脚踝那种火辣辣的疼痛感似乎有了缓解。我就这样敷了一个多小时，然后同事把我送回了家。当天晚上，朋友也建议我不要用热水烫脚。我是到了第二天晚上才敢用热水的。我去了医院。医生帮我敷了些中药，一个星期后肿消了不少，我就去上班了。结果过了两天，脚又开始肿了，而且比以前更疼了。10．配音：这下吴丹开始有些紧张了，她怀疑医生是不是诊断错了，赶紧去了另一家医院重新拍片。诊断结果依然只是软组织损伤。采访吴丹：前后拍片子，敷药大概花了300多块钱，当时医生还给我开了差不多400多块钱的口服药。就这个扭伤，我花了800块钱左右，病休了差不多两周，结果到现在还没有好。11．主持人：吴丹扭伤之后冰敷24小时，而且她紧接着就去医院敷上了中药。您觉得她这个过程有什么地方处理得不恰当吗？专家：冰敷是正确的，但是时间不够。有不少人都有错误的观点，扭了以后马上热敷，用热水泡脚，用神灯烤，这肯定不对。扭伤之后，关节有粘黏，软组织撕裂之后有渗血。如果你这个时候再来热敷，只会加重它渗血。 很多医生都认为只需要冰敷24小时，以后就可以热敷了。我们主张，一般情况的扭伤要冰敷24小时，比较严重的一般要冰敷3－5天，2－3个礼拜以后才能热敷。12．主持人：冰敷1天和3－5天，区别还是挺悬殊的。那您能不能教教我们，怎么知道自己到底需要敷多久呢？ 专家：13．主持人：如果需要冰敷3-5，不管是夏天还是冬天，把冰那么长时间敷在脚上，都可能造成冻疮吧，您能不能教教我们怎么保护自己呢？专家：我们可以把冰箱利用起来，把冰袋或者矿泉水瓶放在里面，冷冻。然后包上衣服，敷在伤处。这样不会伤到皮肤。14．主持人：看来吴丹的另一个问题可能就是冰敷的时间长了，如果她敷到了2天以上可能情况会好一些。（2个人）（1个人）吴丹冰敷以后，脚还是疼得厉害，不能走路。不得已她在家病休了一段时间。15．采访吴丹：医生当时嘱咐我说，要回家把腿抬高，不要动。我休息在家实在是太无聊了，就难免上上网。躺着的时候会记得把腿抬高，坐在电脑跟前，就不好弄了。再就是，工作忙。休息一个星期就去上班了，结果伤势就加重了。可能还是有影响的。16．主持人：吴丹自己也意识到，脚扭伤以后没有得到很好的休息，对康复还是有影响的。但是像她做的病人还是挺常见的。专家：制动！谈谈需要制动的时间。绝对不要动。外伤以后滑膜有充血，受伤之后，如果不制动，组织的自我修复能力就会下降。好得就慢。另外把脚抬高是帮助血液回流。我认为在家没有好好休息，是导致她半年以后脚踝还没有康复的重要原因之一。17．主持人：您提到要制动，不过现在大家工作都挺忙的，为了脚踝扭伤就请长假在家躺着似乎有点不太现实。你看，像这种情况下，我们该怎么办呢？专家：实在想上班，现在也有办法。现在有一种可以戴在脚上行走的支架，可以保护脚踝的关节。18．主持人：这还是个新鲜玩意，第一次听说。这样的支架贵吗？专家：不贵，200多块钱。还可以穿高帮的鞋子，对脚踝有一定的支撑和固定的作用。我想再次强调，制动是非常重要的。扭伤之后的早期处理也是非常重要的。不要以为没有骨折就不当回事。后果可能非常严重。19．主持人：说到这里可能有人认为医生都容易言过其实，后果到底有多严重？我们的记者在协和医院骨科病房里采访到了几位病人。20．采访男：部队训练扭伤了，一直都没有完全好。有点不舒服。配音：爱好运动的小伙子，即使腿脚没那么方便也舍不得放下自己手中的篮球。采访男：这次可能是运动量太大了，疼得站不起来，所以就住院了。21．配音：隔壁病房的方阿姨也没有想到，自己不过是下楼梯的时候扭到了一下，几个月后却要住院做手术。采访女：当时疼得站不起来，就去了医院。医生要我上石膏，我怕麻烦就没有上。回家躺着。过了几个月还是不行，没办法到协和来。王教授给我拍了片子，说要手术。22．主持人：看了他们的情况，吴丹还真算是幸运的。很多人恐怕都不会想到，脚踝扭伤怎么会让人那么痛苦？专家：骨头是没有伤到，但是有可能软骨破裂了。一块小骨头，掉在组织里头就糟糕了。那会反复发作，疼痛无法消除。最后只有用在关节镜下把小骨头取出来，或者在关节镜下把修复的韧带重建。23．主持人：这个关节镜手术的费用高吗？专家：还是比较高的，一次手术大概要1万元。所以我们还是应该重视自己的疾病，在扭伤早期做好制动和冷敷，要听医生的话。延误了病情，自己很痛苦，而且经济上的损失也很大。不要因为工作忙，忽视了自己的身体，该上石膏上石膏，该休息要休息。24．主持人：在吴丹的治疗过程种，还有一个细节让吴丹有些小疑惑。17．采访吴丹：医生给我开了400多块钱的口服药，我没有吃。扭伤干吗要吃口服药呢？我觉得医生是在糊弄我。25．主持人：扭伤了以后应该是外敷治疗啊？医生干吗要给开口服药呢？没有吃这些药是不是影响了吴丹的恢复呢？专家：26．主持人：吴丹现在脚还是经常的酸痛，球也不敢打，高跟鞋也不敢穿了，您对她有什么好的建议没有？专家：其实运动还是可以的。在扭伤后3个礼拜就可以做功能锻炼。最好是自己的主动的关节锻炼。靠按摩容易产生骨化性肌炎，因为钙会沉积在软组织当中。自己的力量更有益。 如果是韧带损伤比较厉害，休息一个半月以后开始做一些运动。3个月以后可以小跑。27．主持人：听说关节受过伤的人，在运动中更容易再次受伤。那他们应该怎么保护自己的脚踝呢？ 专家： 像吴丹她们这样，运动的时候最好戴上护垫，运动前一定要做准备活动。运动时要穿厚袜子，对脚也有保护作用。运动的鞋子，鞋帮不能太高也不能太矮，最好比脚踝的高度矮一点点。28．主持人：王教授，吴丹说现在她的脚还是经常有疼痛的感觉。您有没有办法帮帮这个新娘子，让她在婚礼那天能够比较轻松的穿上高跟鞋呢？专家：我还是建议，她在那天准备一双平跟鞋，和高跟鞋换着穿，这样对脚比较好。29．主持人：王芳在最后还是得罗嗦的提醒大家几句，在运动中扭伤了，请一定记得冰敷的时间是2-3天。在家修养期间必须制动，卧床休息，按照医生的嘱咐抬高脚部。3个星期以后就要开始进行适量的体育锻炼。只有这样才能让扭伤的脚早日恢复轻快的步伐。如果您还想进一步咨询，可以直接和王教授联系。他的门诊时间是，联系电话是13871285507

王洪 孟春庆 段德宇 杨述华 叶树南 邵增务 移植物的选择是制约膝关节韧带损伤后重建手术效果的重要因素之一，也是近年研究的热点。随着膝关节韧带损伤发生率的增高和损伤程度的复杂化，尤其是膝关节前后交叉韧带(Anterior cruciate ligament(ACL) and Posterior cruciate ligament ( PCL))同时损伤后，自体组织移植往往难以满足韧带重建需要，取自体组织时也会造成一定损伤，同时人工和组织工程韧带发展尚不成熟，故同种异体韧带或肌腱移植方法重建ACL和PCL韧带越来越受到关注[1]。2005年2月—2006年7月，我们采用同种异体胫前肌肌腱重建膝关节前后交叉韧带同时损伤10例，取得较满意疗效，报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料本组男7例，女3例；年龄18 ～45岁,平均30.2岁。均为单膝损伤，其中左膝6例，右膝4例。10例均有明确外伤史, 其中车祸伤8例, 重物砸伤2例。主要临床症状为膝关节不稳和疼痛。入院检查10例均有关节肿胀，前、后抽屉试验及内翻试验均为阳性。Lysholm[2]膝关节功能评分为（23.8±4.1）分。MRI检查显示ACL和PCL断裂，伴内侧半月板损伤5例，伴内侧副韧带损伤8例。本组病程1～3周，平均1.8周。患者入院前有行膝关节脱位手法矫正和石膏托外固定，但仍有关节不稳。1.2 手术方法取常规的前外和前内切口进入关节腔，作完整的膝关节镜检。证实患者均为前后交叉韧带同时断裂后，取同种异体胫前肌肌腱2条（山西奥瑞生物材料有限公司），其在常温生理盐水（200ml生理盐水加地塞米松10mg）中解冻后修整。将其每条对折为两股，其长度为13—15 cm左右，直径7～8 mm。用爱惜帮2号线编织缝合肌腱两断端后作牵引线，对折端用爱惜帮5号线作牵引线，80N预牵张5～10 min（图2）。在对折端用美蓝在3cm处作标记。1.2.1 ACL和PCL重建骨隧道的准备 术者继续作ACL和PCL骨隧道的准备，用刨刀和等离子汽化刀适度修整ACL和PCL股骨和胫骨端残迹,经髁间窝置入剥离器, 适当剥离PCL胫骨附着残端。屈膝90度，先做PCL股骨隧道，从前外侧入口置入股骨止点定位器于股骨髁间窝内侧壁, 左膝10：30～11:30, 右膝1：30～2:30,以PCL股骨内髁附着处足印作参考，从股骨内侧髁钻入导针,其距软骨缘6～9 mm位,沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道，深度为3cm，随后用4.5mm空心钻钻穿。再做ACL股骨隧道，屈膝120度位在股骨髁间窝外侧后壁11点（右膝）或1点（左膝）处用ACL股骨隧道定位器定位，将导针在定位点处钻穿股骨外髁，从股骨前外侧穿出，沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道，深度为3.5cm，保留股骨外髁后壁2-3mm。随后用4.5mm空心钻钻穿。在胫骨结节内侧1～3cm处，用调成50°角ACL胫骨隧道定位器，在前交叉韧带胫骨止点纤维的中心，近髁间棘前1/3处定位，将导针钻出后用移植腱相同钻钻穿。从前内侧入口将调成50°角胫骨止点PCL定位器置于胫骨后窝, 关节线平面下1.5cm处, 自胫骨结节平面前内侧4-5cm呈打入导针, 沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道。1.2. ACL和PCL异体胫前肌肌腱重建 用双股钢丝从PCL的胫骨隧道外送入关节腔内，从前外侧入口引出,将编织缝合端的双股异体胫前肌肌腱4股缝线从胫骨隧道拉出，将移植腱经关节再慢慢导入胫骨隧道内。用前外侧入口插入股骨隧道的带孔导针将双股移植腱牵引线从股骨内髁引出，将移植腱牵引入股骨隧道至标记线。在股骨隧道壁与移植肌腱间隙的上缘平行插入导针, 沿导针向股骨隧道拧入移植物同等大小的可吸收挤压螺丝钉固定。根据股骨外髁隧道的长度选择不同长度的Endobutten。将尾部用爱惜帮5号线打结成环的带孔导针在膝屈曲120度由前内侧入口引入ACL的股骨隧道内并从大腿前外侧穿出，将针尾的环线带入关节腔，用抓钳从ACL的胫骨隧道将环线引出。将套好Endobutten的移植腱的牵拉线和提拉线套入带孔导针的环线内将其引出。用力提拉牵引线将EndoButton及其套住的异体肌腱从胫骨隧道经关节内进入股骨隧道至提拉时的标志线，牵引提拉线至钢板翻板。持续拉紧ACL和PCL胫骨端的异体胫前肌隧道外的缝线，做伸屈膝关节20次左右的活动。在屈膝70°位作膝前抽屉动作时自PCL胫骨隧道外口插入导针, 沿导针拧入移植物同等大小的可吸收挤压螺钉固定, 再30°位同法固定ACL。再将移植物在胫骨端出口处用爱惜帮2号线缝合加强固定[3,4]。合并内侧副韧带损伤者，用后交叉韧带重建后股骨端的爱惜帮5号牵引线编织缝合修复断裂的内侧副韧带浅层，其深层和关节囊及滑膜缘撕裂的内侧半月板用1个0的可吸收线缝合。游离缘撕裂的内侧半月板损伤作相部分切除。术毕活动膝关节，检查前后抽屉试验、内外侧应力试验均为阴性。1.3 术后处理 术毕膝关节伸膝位支具制动，术后48 h 拔除引流管。术后第1天开始直腿抬高功能锻炼,每次15 s,每天60～100 次。每天各向被动活动髌骨10～20 次。术后4周开始0～90°的主动屈膝功能锻炼，6 周时主动屈膝> 90°。术后12 周弃支具完全负重。12个月后恢复劳动及运动。1.4 统计学方法 按Lysholm膝关节功能评分标准评定膝关节功能。采用SPSS12.0软件进行统计学分析, 数据以均数±标准差表示， 手术前后Lysholm评分比较采用配对t检验。P值，1年后的MRI显示重建的前后交叉韧带信号完整，没有骨隧道的扩张。术后患者临床症状消失，行走步态正常，可参加日常劳动，关节活动自如，关节活动度为0～135°。 10例术后随访12～15个月的Lysholm评分，由术前23.8±4.1分提升为术后的86.7±3.4。用异体胫前肌肌腱时操作简单，固定牢靠。因而在膝关节多发性韧带损伤时，采用同种异体胫前肌肌腱重建安全和可靠，可列为首选。3.3手术方法的重要性 在膝关节多韧带损伤时，往往伴有膝关节其它结构的损伤，因而在前后交叉韧带重建时同时要注意有没有合并膝关节关节外的韧带损伤。单纯的前后交叉韧带重建而没有修复和重建内侧或外侧副韧带是韧带重建手术失败的重要因素。由于膝关节多韧带损伤膝关节的解剖位置改变，韧带重建时的定位点发生改变，因而重建膝关节韧带时要纠正膝关节的错位和旋转，恢复正常的解剖关系。我们在膝关节前后交叉韧带重建骨隧道的定点严格按前后交叉韧带单束重建的定点方法进行。按各自胫前肌肌腱直径先完成膝关节前后交叉韧带股骨端骨隧道再完成其胫骨端骨隧道。先用一异体胫前肌肌腱穿后交叉骨隧道并先固定股骨端，用另一异体胫前肌肌腱穿前交叉骨隧道后用Endobutten固定股骨端，再同时拉紧胫骨端隧道外的两异体胫前肌肌腱并活动膝关节20次，这样膝关节在活动时自动纠正错位和旋转，恢复正常的解剖关系。通常先固定后交叉韧带再固定前交叉韧带。固定后再检查内外翻试验决定是否重建内外侧副韧带。合并内侧副韧带损伤可用后交叉韧带重建时的牵引线编织缝合修复。3.4 异体胫前肌肌腱重建后的术后康复训练 在前后交叉韧带重建后，无论用自体或异体肌腱移植重建，都有一个向正常转归与成熟过程，而且据Malinin等[9]报告同种异体移植物其结合再塑形要比自体移植物慢。在术后早期(6～8周内)，都会经历一个原始强度下降和其它生物力学性能极度快速降低的过程[13]。此时要避免因过早弃拐下地负重、大范围关节活动而使修复的组织松动。本组采用缓进的前后交叉韧带重建的术后功能锻炼方法，即术毕膝关节伸膝位支具制动，术后4周开始主动屈膝功能锻炼,开始 0°～90°的活动范围。术后6 周必须主动屈膝> 90°。12 周弃支具完全负重。12个月后恢复劳动及运动。逐步适应自体组织的爬行替代直至恢复至正常韧带的力学性能。3.5同种异体肌腱重建的缺点及解决方法 虽然同种异体与自体组织重建ACL的疗效近似，并且具有应用方便、手术简捷、创伤小等优点，但它毕竟是异体组织，除组织合并延迟、负荷强度不足、移植物易被拉长或断裂外，尚存在疾病传播、免疫反应、骨隧道的扩大及价格昂贵和移植物保存与消毒等诸多问题[10]。尤其在疾病传播，免疫原性，机械强度不足方面更需注意。加强对供者的筛选可避免疾病传播。经过深低温冷冻和射线辐射消毒过程，可使细胞膜的主要组织相容性抗原变性，减少了异体移植组织的抗原性，同时不影响异体移植物的力学性能[11]。3.6 多韧带损伤异体肌腱重建的远期疗效 由于采用异体肌腱移植修复膝关节多韧带损伤是最近几年才开展的手术方法。国内外目前还都没有大规模的长期随访资料。所以对多韧带损伤异体肌腱重建的远期疗效还缺乏有效的资料来加以评价，但目前的资料均证实，多韧带损伤，采用自体组织重建与采用异体组织重建的近中期疗效相当[6]。Lawhom等报告使用自体组织移植或同种异体髌腱移植重建前交叉韧带，随访2年结果，两组间总评分、松弛性及主观评价方面均无明显差异，疗效良好[12]。总之，关节镜下应用同种异体胫前肌肌腱移植重建膝关节前后交叉韧带损伤，避免了自体肌腱移植取材的后遗症和并发症，缩短了手术时间，疗效可靠，有利于术后康复锻炼，是一项治疗膝关节多发韧带损伤的可行措施。但它仍可能具有潜在的排斥反应和传染疾病的可能，因而必须加强对异体肌腱组织库的管理和长期随访其移植物修复重建膝关节多韧带损伤多病例疗效的总结工作。

王洪 孟春庆 段德宇杨述华 杜靖远 唐欣 李立群 方青前言在膝关节前后交叉韧带损伤中移植物的选择一直存在争议，由于自体肌腱长度和直径的不可预测性和在肢体上有不可替代的作用，研究者一直在寻找其他的替代物，如异体肌腱和人工韧带。由于人工韧带存在慢性疲劳，现在越来越多的人采用异体肌腱重建前后交叉韧带损伤。近年来我们和山西骨库联合开发的异体胫前肌重建前后交叉韧带，并取得良好的临床治疗效果。下面我们将2006年至2007年期间在关节镜下用自体腘绳肌和异体胫前肌单束重建前交叉韧带的病例进行收集，对其中所有随访一年有lysholm评分的两组病例进行比较，希望在关节镜下单束重建前交叉韧带时对自体和异体肌腱的选择上有所帮助。 材料和方法1．临床资料：2006年1月至2007年1月在关节镜下应用自体腘绳肌重建前交叉韧带28例，其中男23例，女5例；年龄16—51岁，平均27.8岁；异体胫前肌腱重建前交叉韧带患者18例，其中男15例，女3例；年龄16—53岁，平均26.6岁；膝关节前交叉韧带损伤均经临床体检和MRI检查确诊，因交通事故伤5例，运动损伤10例，均为ACL完全断裂；陈旧损伤（2.5—7月）11例，急性损伤（2—6周）3例，损伤类型:单纯ACL损伤5例,ACL合并内侧半月板损伤10例。2.移植物的获取及准备：关节镜证实为前交叉韧带损伤后，2.1自体腘绳肌：自同侧胫骨结节下内侧行3～4cm直切口, 显露鹅足腱,翻开缝匠肌腱膜, 显露半腱肌腱和股薄肌腱, 分别将肌腱游离端套入肌腱剥离器, 屈膝90, 牵拉肌腱游离端, 上推剥离器, 将肌腱与肌腹分离, 取出肌腱, 去除残留肌组织, 肌腱长度约260～320 mm（图1）。将取下的半腱肌腱、股薄肌腱各折叠为两股, 用爱惜帮2号不可吸收线线编织缝合两端约3cm, 测量移植腱直径, 其直径一般为7.0～8.0 mm, 长度约为120 mm。对折后的另一端用爱惜帮5号不可吸收线编织线套住，用美蓝在此端3cm处作标记。肌腱在80N的预张力下牵拉10分钟。2.2异体胫前肌：助手取组织库保存的同种异体的胫前肌肌腱1条，常温下加庆大霉素和地塞米松的生理盐水中解冻后修整。对叠为两股，长度为13cm左右，直径7～8mm。用爱惜帮2号不可吸收缝线编织缝合肌腱两断端约3cm，对折后的另一端用爱惜帮5号不可吸收线编织线套住，在对折端用美蓝在3cm处作标记。80N预牵张10分钟。3． ACL的重建：术者对前交叉韧带残端粗略地刨削，保留部分前交叉韧带，同时处理破裂的半月板，髁间凹成形。屈膝120度位，先行股骨隧道定位：先在90度位，在髁间窝外髁后壁11点（右膝）或1点（左膝）处用ACL股骨隧道定位器定位，再将膝关节屈曲120度，将导针在定位点处钻穿股骨外髁，从股骨前外侧穿出，再用移植腱同样大小的刻度钻在股骨外髁钻3.5cm股骨隧道，保留股骨外髁后壁2mm。再用４.5mm的空心钻由关节内沿导针钻穿股骨外髁。再打胫骨骨隧道，胫骨隧道定位：用ACL胫骨隧道定位器定位，一般进针点在胫骨结节内侧1～3cm处，与胫骨成５5°角，而出针点在前交叉韧带胫骨止点纤维的中心，或外侧半月板前角和内侧髁间棘连线的中点。导针出针后紧靠后交叉韧带。测量股骨隧道的长度，根据股骨隧道的长度选择不同长度的Endobutten。将尾部带孔导针穿爱惜帮5号线并打结成环，在关节镜监视下由前内侧入口在膝屈曲120度将此导针引入股骨隧道内并从大腿前外侧穿出，将针尾的线环带入关节腔，用抓钳从胫骨隧道进入关节腔内将环线抓出备用。将Endobutten的环套入备好的移植腱对折端，用爱惜帮5号线分别穿入Endobutten的两个孔内，一个作牵拉线，另一个作提拉线，将此两线套入带孔导针的线环内，牵引导针将牵拉线和提拉线从大腿前外侧引出。用力提拉牵引线将EndoButton及其套住的自体或异体肌腱从胫骨隧道带入关节内并进入股骨隧道。当肌腱的标志线进入股骨隧道，再继续牵拉至Endobutten的一半通过股骨外侧皮质时，提拉提拉线。当感觉钢板由直变横，提示翻板成功。拉紧自体和异体肌腱胫骨隧道外的缝线时，被牵引的异体肌腱移植物很牢靠不滑动，说明钢板已经牢牢横在股骨外侧皮质上。此时在屈膝30°位牵拉胫骨侧之4股牵引线，活动膝关节20次，使自体和异体肌腱进一步拉紧。然后自胫骨隧道外口平行于隧道插入导针, 沿导针向胫骨隧道拧入挤压螺钉, 至平胫骨隧道关节内口平面,再将移植物在胫骨端出口处用爱惜帮2号线缝合固定，将两其残端与鹅足腱残端拉紧缝合作加强固定。4．伴半月板损伤的作相应处理。术毕活动膝关节，检查前后抽屉试验，内外侧应力试验。5． 术后处理 术后24～48 h拔除引流管。术后第1天开始进行直腿抬高功能锻炼,每次15下,每日3次。各向被动活动髌骨,每日10～20次。伸膝位支具制动,术后3-4周开始主动屈膝功能锻炼,3周时0°～60°，4周0°～90°的活动范围。术后6周必须主动屈膝120°。8周支具保护下负重。12周弃支具完全负重。12个月后恢复劳动及运动。结果经平均6—12个月随访，结果：对两组病例比较，自体肌腱组和异体肌腱组术前lysholm评分分别为36.07±35.51和34.44±34.73，差异无统计学意义（t=0.300, P﹥0.05）；自体肌腱组和异体肌腱组术后半年lysholm评分分别为为78-96分（平均86.43±8.03）和86-96分（平均90.83±9.05），差异有统计学意义（t=3.387, P﹤0.05）；自体肌腱组和异体肌腱组术后一年lysholm评分分别为84-100分（平均91.23±9.03）和84-100分（平均93.46±7.36），差异无统计学意义（t=1.479, P﹥0.05）。自体肌腱组术后半年与术前比较，差异有统计学意义（t=14.412, P疾病传播问题，免疫原性问题，植入后的生物力学性能变化的问题等。研究合理的异体肌腱制备方法，既能减少移植感染的可能性和降低其抗原性又尽可能的保留原肌腱的机械强度和腱细胞的活性是今后值得研究的问题。本组关节镜下自体腘绳肌和异体胫前肌单束重建前交叉韧带都能取得令病人和医生满意的治疗效果，但自体和异体肌腱重建前交叉韧带疗效之间没有差异。可根据病人的经济状况，对异体肌腱的心理承受能力来选择。然而不可否定异体肌腱仍有传播疾病的可能，因而如何规范异体肌腱组织库应是我们所有关节镜医生应重视的课题。

肩关节SLAP，BANKART损伤术后功能锻炼术后6周内严格佩戴肩关节支具固定，以利于肌腱组织与骨面愈合术后第一天起可行握拳、被动屈伸肘关节活动。术后1周后可行小范围肩关节被动活动，防止关节僵硬，以20-30度为宜；对肩胛下肌损伤患者6周内不可行肩关节外旋及上举伸展运动6周后可在耐受情况下逐步开始行肩关节外旋功能锻炼，还可行患者上举伸展过顶活动12周后可行上举伸展运动6月后可行肩关节各方位一般性功能活动及适当抗阻力锻炼1年后可行竞技体育锻炼肩袖损伤术后功能锻炼 术后可立即开展患肢被动旋转活动。要最大限度的减小锻炼对修复部分的压力，术后6周内不能进行患肢高举过头的动作。 §6周后，去除悬吊带固定，开始患肢被动伸展过头活动，于仰卧位进行屈曲伸展，也可在坐位时利用绳子和滑轮配合。同时还可以开始进行内旋伸展运动。 §术后12周开始肌力训练，包括肩袖，三角肌，肱二头肌以及稳定肩胛的相关肌群。 §在患肢力量允许的情况下可以开始主动活动。但是在术后6个月内，不可以开展需要肩关节角加速度的运动，比如患肢高举过头的运动（网球，棒球，高尔夫球等）。